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肖湘生教授:有些影像學診斷標準實在莫名其妙!

時間:2017-08-07  來源:醫學界影像診斷與介入頻道  作者:肖湘生 【復制分享】【討論-糾錯】【舉報

  我在另一篇文章中提到,要做一名好醫生,必須以負責任的態度對待病人。一旦發現了病變,如何作出準確的診斷和有效的治療,僅有負責的態度是不夠的,還要有高超的技能和科學的方法。但在日常的臨床工作中,我們可以發現不少死板的、機械教條的,形而上學的也就是不科學的方法,從而大大影響醫療質量的提高。1vc影像園XCTMR.com

  當PET和PETCT引入中國時,我們有些專家如獲至寶,把它當作診斷的萬能神器,似乎有了它,就可以解決一切診斷問題,并在初步學習外國人經驗的基礎上以極快的速度寫出教科書,以簡單的數據劃線作為診斷標準。SUV值大于2.5即可診斷惡性病變,小于2.5即為良性。但臨床實踐很快發現許多良性病變的SUV值可以明顯高于2.5,而有些惡性病變代謝可以不活躍,即SUV值可以不高。1vc影像園XCTMR.com

  近幾年,隨著CT的廣泛應用,查出了過去平片不能發現的肺結節。由于肺結節術前定性診斷有一定難度,我們有些專家又有了高招:以大小劃線,大于8mm為惡性,小于8mm為良性。這就導致無數的根本不需要治療的病人白挨一刀。大家為什么不想一想,如果診斷有這么簡單,我們還需要辦醫學院,還需要培養研究生嗎?大家為什么不再想一想:惡性腫瘤為什么一定要從8mm開始長,為什么不能從3mm、5mm長起,良性病變(包括炎癥)為什么長到8mm就不再長了。奇怪的是這種莫名其妙的診斷標準竟然在中國被廣泛采用,現在連病人都知道了,例如我診斷某病人的肺結節為良性,他說他的結節大于8mm,要去開刀,你只能啼笑皆非。1vc影像園XCTMR.com

  長期以來,肺結核的診斷主要依靠影像,雖然也結合查痰等臨床檢查,但多數情況下,拍一張胸片,有時也結合CT檢查,即可進行抗癆治療。這其中確實存在一些問題,主要是過度診斷,即把其他肺病當作結核治療了,每年數以百萬計的肺結核病人,這幾乎是不可避免的。1vc影像園XCTMR.com

  如何避免這種過度診斷呢?專家們又想出了妙招,即必須痰中查到結核菌才能進行抗癆治療。這一招的確能防止過度診斷,但后果要比過度診斷嚴重得多。我們仔細分析一下,什么樣的肺結核才能在痰中查到結核菌呢?一種是較重的肺結核,病灶干酪化形成空洞,并破潰到支氣管與外界相通,另一種是支氣管內膜結核。這兩種情況只是肺結核的少數,大多數肺結核,例如以滲出與增殖病灶為主的肺結核,肺淋巴結核,即使很嚴重的血源性肺結核,例如急性粟粒型肺結核常常都不能從痰中查到結核菌。這就意味著多數肺結核得不到及時治療;蛘哒f,較輕的、較早的肺結核得不到治療,非要拖到病情惡化形成空洞,才能得到治療,而得不到及時正規治療的病人,他們可能在等待的過程中進行不正規的治療,等查到結核菌,開始正規治療時,已經耐藥了。得不到及時診斷和治療的病人還會傳染給其他人,這種情況是十分嚴重的,有關部門應該重視。1vc影像園XCTMR.com

  某些醫療行為的不科學,還表現在崇洋“迷外”。毫無疑問,歐美國家總的醫療水平高于我們,我們應該學習,但現在的問題是照搬的風氣盛行。舉個小例子。例如,肺癌篩查,篩查誰呢?高危人群。誰是高危人群?他們有清晰的標準,即長期重度吸煙的人。有公式計算。這在歐美是對的。因為長期重度吸煙的人肺癌的發病率比不吸煙的人群高許多倍,肺癌篩查就查這些人。我們有些人照搬歐美的公式,我們也篩查這些人,這就不對了。因為中國的情況與歐美不同,在中國,吸煙的人群肺癌發病率很高,不吸煙的人群包括女性,雖然肺癌發病率比吸煙人群稍低,但也相當高。因為不吸煙的人大部分在被動吸煙,再就是無法躲避的大氣污染。女士們還有廚房的油煙,所以中國的肺癌篩查不能把非吸煙者和女性排除在外。1vc影像園XCTMR.com

  現在的醫療質量為什么會出現這些問題,大部分醫生考慮問題為什么會這么簡單。原因很復雜,政府引導政策的偏頗可能是主要原因,因為現在醫生的職稱、待遇,主要與論文掛鉤,與臨床技術幾乎沒有什么關系。1vc影像園XCTMR.com

  過去的醫生,天天在臨床,到我們這一代也是天天圍著病人轉,我1978年考研究生,碩士、博士各3年,實際讀了7年,天天上班讀片寫報告,研究課題也完全是臨床的。即"肺癌早期診斷、病理與X線對照",科研課題完全靠晚上和節假日,把手術切下的肺癌標本與X線片對照,F在碩博連讀5年,至少3年在實驗室,在臨床的時間很少,課題多半與臨床不沾邊,如果寫出了SCI高分的論文,很快就會提副高,如果想繼續進步,還得繼續做實驗寫論文。他們能有多少臨床經驗呢?遇到某些疑難的臨床問題,如肺小結節的定性診斷,就不會有自信,這種以大小劃線,記住洋人、專家的某些教條是最簡便省力的方法。1vc影像園XCTMR.com

  要全面提高我們的醫療質量,必須對醫生進行全面的臨床技能培訓,讓醫生的職稱晉升和待遇等,與臨床技能掛鉤,讓醫生們自覺把主要精力和時間放在臨床。1vc影像園XCTMR.com

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